INVULLEN IN BLOKLETTERS A.U.B.
Naam:_______________
Voornaam:_____________________
Adres:_______________
Geslacht: Man/Vrouw: _______________
Postcode:_______________
Geboortedatum:_______________
Woonplaats:_______________
Paspoortnummer:_______________

o Ik ben MOMENTEEL verkouden
o Ik ben regelmatig verkouden
o Ik heb een allergie (b.v. hooikoorts)
o Ik heb MOMENTEEL een oorontsteking
o Ik kan mijn oren niet goed klaren
o Ik ben geopereerd aan mijn oren
o Ik heb andere problemen met mijn oren
o Ik draag een bril of lenzen, L:R:
o Ik heb regelmatig hoofdpijn of migraine
o Ik heb een hoofdverwonding (gehad)
o Ik heb een rug verwonding (gehad)
o Ik heb rugklachten (b.v. Hernia)
o Ik heb astma (gehad)
o Ik heb last van inspanningsastma
o Ik heb een longemfyseem
o Ik heb tuberculose (gehad)
o Ik heb bronchitis (gehad)
o Ik heb een ingeklapte long gehad

o Ik heb ademhalingsmoeilijkheden(gehad)
o Ik ben aan mijn longen geopereerd
o Ik heb een bloedziekte(hemofilie)
o Ik heb last van een verhoogde bloeddruk
o Ik heb een bloedziekte
o Ik heb hartklachten(gehad)
o Ik ben aan mijn hart geopereerd
o Ik heb een motorische beperking
o Ik ben een diabeet
o Ik heb een huidziekte(b.v. eczeem)
o Ik heb last van engtevrees(claustrofobie)
o Ik ben recent geopereerd
o Ik ben recent ernstig ziek geweest
o Ik heb een decompressieziekte gehad
o Ik ben in verwachting
o Ik rook meer dan 20 sigaretten per dag
o Ik gebruik momenteel medicijnen

Bovenstaande gegevens zijn door mij naar mijn beste weten en naar waarheid ingevuld.

_________________________ /___________________________
Handtekening – Datum

________________________ /______________________________
Handtekening ouders/voogd – Datum
(indien van toepassing)